---
title: "Оценка и диагностика бессонницы у взрослых"
tags:
  - детствосдвг
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ"
hub: "[[👶 Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ]]"
---

# Оценка и диагностика бессонницы у взрослых


> **Раздел:** [[👶 Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Дэвид Н. Нойбауэр, доктор медицины Редактор раздела:Рут Бенка, доктор медицины, доктор философии Заместитель редактора:Эйприл Ф. Айхлер, MD, MPH
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Бессонница — одна из самых распространённых медицинских проблем. Он часто сосуществует с медицинскими, психиатрическими, сном или неврологическими расстройствами. Он также может быть связан с острым стрессом, лекарствами или веществами, плохими привычками сна или изменениями в условиях сна. Диагностика бессонницы требует трёх основных компонентов: постоянных трудностей сна, достаточного количества возможностей для сна и сопутствующей дневной дисфункции.

Здесь рассматриваются клинические особенности, диагностика и дифференциальная диагностика бессонницы. Эпидемиология, последствия и лечение бессонницы обсуждаются отдельно. (См.  «Факторы риска, сопутствующие заболевания и последствия бессонницы у взрослых»,  «Обзор лечения бессонницы у взрослых»,  «Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы у взрослых» и  «Фармакотерапия бессонницы у взрослых».)

ВИДЫ БЕССОННИЦЫ —

Бессонница описывается как кратковременная или хроничная, в зависимости от её длительности [1].

Краткосрочная бессонница — краткосрочная бессонница, также называемая адаптационной бессонницей или острой бессонницей, обычно длится несколько дней или недель и возникает в ответ на заметный стрессор. По определению, симптомы сохраняются менее трёх месяцев [1].

Стрессоры могут быть физическими, психологическими, психосоциальными или межличностными (например, потеря работы, смерть близкого человека, развод, ссора). Симптомы обычно проходят, когда стрессор устраняется или исчезает, либо когда человек адаптируется к нему. Иногда проблемы со сном сохраняются и приводят к хронической бессоннице. Это может возникать из-за формирования неправильных привычек сна в период острой бессонницы.

Хроническая бессонница (расстройство бессонницы) — Симптомы бессонницы, возникающие не менее трёх раз в неделю и сохраняющиеся не менее трёх месяцев, считаются хронической бессонницей (таблица 1) [1]. На практике, однако, большинство людей с хронической бессонницей сообщают о симптомах в течение многих лет. Некоторые люди вспоминают первоначальное стрессовое событие, вызвавшее бессонницу, но другие сообщают о почти пожизненных симптомах без идентифицированного триггера. Ночная изменчивость и переменчивые, связанные с психосоциальными стрессорами и психиатрическими или медицинскими сопутствующими заболеваниями, являются обычным явлением.

Хроническая бессонница включает альтернативные или исторические термины, включая первичную бессонницу, вторичную бессонницу, идиопатическую и сопутствующую бессонницу [1].

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ —

Пациенты с бессонницей обычно жалуются на трудности с засыпанием и/или поддержанием сна. Для постановки диагноза бессонницы также необходимо сообщать о нарушении дневной функции. Во многих случаях также присутствуют сопутствующие психиатрические или медицинские расстройства, лекарства или вещества, а также другие нарушения сна. Однако наличие сопутствующих заболеваний не исключает диагностики и лечения бессонницы.

Трудности с началом или поддержанием сна — Пациенты с бессонницей испытывают неудовлетворенность качеством или продолжительностью сна из-за трудностей с началом сна, поддержания сна или слишком раннего пробуждения. Важно, что бессонница отличается от недосыпа тем, что возникает несмотря на достаточные возможности и условия для сна.

Пациенты могут описывать переменный сон, с одной или несколькими ночами плохого сна, за которыми следует ночь с лучшим сном. Иногда пациенты могут сообщать о минимальном сне в течение нескольких ночей подряд.

Большинство хорошо выспавшихся взрослых засыпают примерно через 10–20 минут после попытки заснуть и проводят бодрствовать менее 30 минут ночью. В отличие от этого, взрослые пациенты с бессонницей обычно сообщают, что на сон требуется 30 минут и более (у тех, у кого проблемы с инициацией сна) или они проводят 30 минут и более бодрствования ночью (у тех, у кого проблемы с поддержанием сна). Раннее утреннее пробуждение определяется как прекращение сна не менее чем за 30 минут до желаемого времени пробуждения.

Пациенты с бессонницей склонны переоценивать время, необходимое для засыпания, и недооценивать общее время сна по сравнению с объективными данными полисомнографии (ПСГ) или актиграфии. Хотя объективные меры обычно применяются в клинических испытаниях терапии бессонницы, они не применяются регулярно при уходе за пациентами, и в конечном итоге восприятие пациентом своей проблемы со сном является основным фактором при оценке, диагностике и лечении бессонницы. (См. раздел «Дополнительное тестирование » ниже.)

Нарушенная дневная функция — Диагностика бессонницы требует, чтобы проблемы со сном сопровождались ухудшением дневного функционирования, связанным с одним или несколькими из следующих [1]:

●Усталость или недомогание

●Плохое внимание или концентрация

●Социальная или профессиональная/образовательная дисфункция

●Нарушение настроения или раздражительность

●Дневная сонливость

●Снижение мотивации или энергии

●Увеличение количества ошибок или несчастных случаев

●Поведенческие проблемы, такие как гиперактивность, импульсивность или агрессия

●Постоянное беспокойство о сне

У пациентов с хронической бессонницей часто развиваются поведенческие или адаптационные проблемы, связанные с хроническим плохим сном. Они часто опасаются, что недостаток сна приведёт к значительному ухудшению их способности функционировать днём как в социальной, так и в профессиональной обстановке. Это беспокойство может создать цикл, усугубляющий бессонницу. В частности, когда пациенты не могут быстро заснуть, они беспокоятся о потере сна на их работоспособности, и эта тревога усиливается со временем бодрствования и одновременно снижает вероятность засыпания, а также увеличивает стресс.

Хотя у пациентов с хронической бессонницей часто сообщается о сильной усталости, фактическое засыпание в нежелательное или непреднамеренное время дня (то есть чрезмерная дневная сонливость) — редкость и может быть признаком альтернативного или сопутствующего нарушения сна. (См.  «Подход к пациенту с чрезмерной дневной сонливостью».)

Распространённые сопутствующие заболевания — бессонница обычно сосуществует с психическими или медицинскими расстройствами, другими нарушениями сна или употреблением определённых лекарств и веществ. Иногда существует чёткая временная связь между бессонницей и состоянием, которое известно тем, что нарушает сон, тогда как во многих случаях трудно определить, какое состояние наступило первым (таблица 2).

Исторически проводилось различие между первичной бессонницей (то есть бессонницей без сопутствующих заболеваний или существующей независимо от других расстройств) и вторичной бессонницей (то есть связанной с сопутствующим состоянием, таким как депрессия) [2]. Однако, поскольку часто невозможно сделать однозначные выводы о связи или направлении причинности между бессонницей и сопутствующими состояниями, бессонница больше не считается вторичным заболеванием, и успешное лечение требует внимания как к бессоннице, так и к сопутствующим заболеваниям.

Факторы риска и распространённые сопутствующие заболевания хронической бессонницы подробно рассматриваются отдельно. (См. «Факторы риска, сопутствующие заболевания и последствия бессонницы у взрослых».)

Естественный анамнез — бессонница часто является устойчивым или рецидивирующим заболеванием с обострениями, связанными с медицинскими, психиатрическими и психосоциальными стрессорами [3-7]. Устойчивый характер бессонницы подчёркивает важность вмешательств, которые обучают пациентов способам справляться с повторяющимися симптомами на протяжении всей жизни.

Бессонница существует на протяжении всей жизни. Заболеваемость увеличивается с детства во взрослую жизнь и приближается к уровням распространённости во взрослом возрасте в подростковом возрасте [3]. Факторами риска устойчивости являются пожилой возраст, женский пол, низкий социально-экономический статус, расстройства настроения (депрессия или тревожность) и повышенная тяжесть симптомов [3,6]. В исследовании сохраняющихся симптомов бессонницы у более чем 3000 взрослых 59 процентов пациентов с расстройством бессонницы стабильно поддерживали этот диагноз в течение пяти лет, тогда как 26 процентов пациентов с симптомами стабильно поддерживали этот критерий в течение пяти лет, а у женщин это число было выше [4]. В другой когорте, среди самоопределяющих себя хорошо спящих в возрасте 35 лет и старше, более 25 процентов сообщали как минимум о одном эпизоде острой бессонницы в год, а 6 процентов развили хроническую бессонницу в течение следующего года [5,8]. Ремиттеры бессонницы изначально имели менее выраженные симптомы, меньше депрессии и меньше одержимости сном [8].

Бессонница обладает сильным генетическим компонентом с наследственностью 40 процентов, что сопоставимо с тяжелой депрессией и другими психическими расстройствами [9]. (См. раздел «Факторы риска, сопутствующие заболевания и последствия бессонницы у взрослых», раздел «Внутренние факторы и генетика».)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА —

Расстройство бессонницы следует клинически отличать от ряда других распространённых жалоб и состояний сна (таблица 3).

Короткая продолжительность сна — Количество сна, необходимое для поддержания адекватной бодрости, результативности и здоровья, варьируется в зависимости от возраста и у каждого человека (рисунок 1). В то время как большинству взрослых требуется примерно семь-девять часов сна в сутки, некоторые в целом здоровые люди регулярно спят меньше семи часов в сутки без необходимости наверстать упущенное, чтобы почувствовать себя отдохнутыми. Такие люди часто сообщают о почти пожизненной и/или семейной склонности к короткому сну. Короткая продолжительность сна отличается от бессонницы отсутствием дневных нарушений. (См. раздел «Недостаток сна: определение, эпидемиология и неблагоприятные последствия», раздел «Сколько сна нам нужно?».)

Хроническая недостаточность сна — Хроническая недостаточность сна или ограничение сна возникает из-за вольного ограничения сна или недостатка возможностей для сна, тогда как бессонница существует несмотря на адекватные возможности и условия для сна (таблица 4). Люди с ограничением сна со временем накапливают долги по сну и быстро засыпают, если им предоставляется такая возможность. Это отличает их от большинства пациентов с бессонницей, которые могут чувствовать усталость днём, но обычно не могут уснуть, если им дают возможность вздремнуть. (См.  «Недостаток сна: определение, эпидемиология и неблагоприятные последствия» и  «Недостаток сна: оценка и управление».)

Нарушения сна и бодрствования циркадного ритма

● **Расстройство фазы отсроченного сна и бодрствования** – расстройство фазы отсроченного сна и бодрствования (DSWPD) является одним из самых распространённых пересмотренных диагнозов пациентам, направленным к специалистам по сну при хронической бессоннице, особенно тем, у кого проблемы с засыпанием. DSWPD — это циркадное ритмическое расстройство сна и бодрствования, которое можно рассматривать как выраженное «ночное совые» циркадное предпочтение. Максимальная распространённость припадает на подростковый возраст.

Пациенты с DSWPD испытывают трудности с началом сна в обычное или желательное время, необходимое для получения достаточного ночного сна, поскольку их циркадная фаза задерживается, часто на несколько часов, по сравнению с циклом между светом и темной средой. Помимо трудностей с засыпанием ночью, они испытывают трудности с пробуждением утром в обычное время.

Пациентов с явными жалобами на начало сна следует попросить описать, что происходит, когда им разрешают спать по желаемому графику сна и бодрствования (например, в выходные или отпуска). Люди с DSWPD могут засыпать и спать нормально, если они ждут до нужной точки своего циркадного ритма (часто полуночи или позже). В отличие от этого, пациенты с бессонницей при начале сна обычно описывают трудности с засыпанием в любое время ночи.

DSWPD можно подтвердить по журналам сна или актиграфии, показывающим постоянно задерживающийся режим сна и бодрствования в будние дни и выходные, с сокращением общего времени сна в периоды принудительных утренних пробуждений. (См.  «Расстройство фазы задержки сна и бодрствования».)

● **Расстройство фазы сна и бодрствования** — пациентов с трудностями поддержания сна или раннего утреннего пробуждения, связанного с бессонницей, следует различать от пациентов с прогрессирующим расстройством фазы сна-бодрствования (ASWPD). У пациентов с ASWPD наблюдается циркадная фаза, которая запущена или сдвинута раньше относительно цикла между светом и темнотой, поэтому они обычно засыпают в начале вечера (например, к 19:00) и просыпаются рано утром (например, с 3:00 до 4:00 утра), даже если заставляют себя бодрствовать до позднего вечера. ASWPD в первую очередь поражает пожилых людей.

ASWPD обычно можно отличить от хронической бессонницы по вопросу у пациентов, что происходит, если они позволят себе ложиться спать пораньше. Хотя пациенты с ASWPD в этот период легко засыпают, у хронических бессонниц обычно возникают трудности со сном, независимо от времени. Пациенты с бессонницей также чаще, чем те, у кого есть ASWPD, сообщают о множественных ночных пробуждениях, а не о конкретном раннем утреннем пробуждении. (См.  «Продвинутое расстройство фазы сна и бодрствования».)

Синдром беспокойных ног — синдром беспокойных ног (RLS) может затруднять засыпание. Пациентов с жалобами на начало сна следует спросить, испытывают ли они неприятные, беспокойные ощущения в ногах, когда пытаются расслабиться или спать ночью (таблица 5). СБС — это клинический диагноз, ставимый по анамнезу, и не требует дополнительных обследований, за исключением оценки запасов железа. (См.  раздел «Клинические особенности и диагностика синдрома беспокойных ног и периодического нарушения движения конечностей у взрослых», раздел «Клинические признаки».)

Нарушения дыхания, связанные со сном — Некоторые пациенты с нарушениями дыхания, связанными со сном (например, обструктивное или центральное апноэ сна), могут жаловаться, что часто просыпаются ночью, не подозревая, что пробуждение предшествовало паузе в дыхании. Нарушение сна из-за обструктивных апноэ в течение ночи часто приводит к значительной дневной сонливости, что редко встречается у пациентов с бессонницей в одиночку. От контраСТ, центральные апноэ часто возникают с началом сна, что приводит к сообщениям о трудностях с засыпанием или возвращением ко сну. Центральные апноэ, возникающие при переходе ко сну, могут не продолжаться всю ночь и, следовательно, вызывают меньшую дневную сонливость, чем обструктивные апноэ. Бессонница и апноэ сна могут сосуществовать: 30–40 процентов пациентов с хронической бессонницей страдают сопутствующее обструктивное апноэ сна [10].

Диагностическое тестирование сна следует проводить у пациентов с подозрением на обструктивное апноэ сна (таблица 6), так как бессонница может пройти при успешном лечении апноэ сна. (См.  раздел «Клиническая картина и диагностика обструктивного апноэ сна у взрослых», раздел «Диагностическая оценка».)

ОЦЕНКА —

Расстройство бессонницы — это клинический диагноз, устанавливаемый анамнезом и отчётом пациента [11,12]. Цели оценки — охарактеризовать характер и тяжесть проблемы со сном и выявить факторы и сопутствующие заболевания, которые могут быть важны для успешного лечения (таблица 3).

История сна и дневник сна — История сна должна содержать подробное описание проблемы со сном (то есть количество пробуждений, продолжительность пробуждений, длительность проблемы) и времени сна (то есть время ко сну, продолжительность до наступления сна, время окончательного пробуждения, время дневного сна и продолжительность дневного сна) как за 24-часовой период, так и за неделю. Также включается оценка любых симптомов нарушения сна (например, дневная сонливость, усталость), продолжительности симптомов (острых или хронических) и атмосферы сна.

Пациентов, которые не могут предоставить адекватную историю сна или сообщают о значительной изменчивости дня в день или ночь на ночь, рекомендуется вести ежедневный дневник сна , желательно в течение двух недель (таблица 7 и таблица 8). Дневники сна фиксируют время сна, проблемы со сном и субъективное качество сна, чтобы клиницист мог изучить информацию для диагностики и оценить эффективность лечения, не вводя в заблуждение ошибками воспоминания.

История сна может дать подсказки о причинах бессонницы или факторах, способствующих ей. Полезно спросить пациентов, почему им трудно заснуть или почему они просыпаются, так как эти вопросы часто вызывают важные факторы, такие как «не сонный», боль или тревога. Пациенты с плохой гигиеной сна могут описывать нерегулярные сроки отдыха и пробуждения, тогда как те, чей образ жизни способствует бессоннице, могут сообщать о физической активности, курении или употреблении алкоголя или кофеина в течение нескольких часов до отхода ко сну. Когда за бессонницу отвечает спальня, пациенты могут описывать недавние изменения освещения, шума или других отвлекающих факторов в спальне. Пациенты, чьи проблемы со сном вызваны другим расстройством сна, могут сообщать о симптомах или признаках этого нарушения (например, громкое реанимирующее храпение при обструктивном апноэ сна или трудности с засыпанием при задержке фазы сна и бодрствования).

Инструменты самоотчётного скрининга — Отслеживание изменений в диагностических пунктах хронической бессонницы (таблица 1) или с помощью дневника сна (таблица 7 и таблица 8) может использоваться для характеристики тяжести симптомов бессонницы и отслеживания симптомов со временем.

В качестве альтернативы пациенты могут заполнить валидированные анкеты, признавая ограничение того, что эти шкалы и их пороговые значения могут не всегда совпадать с формальными диагностическими критериями.

●Индекс качества сна в Питтсбурге (таблица 9 и 10) [13]. Глобальный балл более 5 из 21 балла указывает на значительные нарушения сна.

●Анкета проблем со сном (калькулятор 1) [14]. Общие баллы варьируются от 0 до 20, при этом более высокие показатели указывают на более серьёзные нарушения сна, а по любому одному пункту, указывающему на клинически значимое нарушение сна, оценивают 4 или 5.

Сопутствующие факторы — Хотя это не обязательно для подтверждения или исключения диагноза бессонницы, все пациенты должны пройти дополнительное обследование для определения, связано ли бессонница с другим состоянием, лекарством или веществом, поскольку они также могут потребовать в лечении жалобы на сон (таблица 2).

Поскольку депрессия и тревожность, в частности, сильно сопутствуют бессоннице, пациентов следует проходить скрининг в рамках рутинной оценки. Самоотчёт, двухпунктная анкета о здоровье пациента (PHQ-2) (таблица 11) может использоваться в качестве скрининга депрессии, и тех, кто получил положительный результат, следует опросить на депрессию. Собеседование можно провести с использованием самостоятельного PHQ-9 (таблица 12). (См.  разделы «Подход к взрослому пациенту с подозрением на депрессию» и  «Скрининг депрессии у взрослых», раздел «Двухэтапный подход к скринингу».)

Семипунктная шкала генерализованного тревожного расстройства (GAD-7) (таблица 13) или State-Trait Anxiety Inventory могут использоваться для скрининга тревожности в первичной медико-санитарной помощи. (См. раздел «Генерализованное тревожное расстройство у взрослых: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика», раздел «Скрининг, оценка и диагностика».)

Анамнез также должен исследовать наличие симптомов сопутствующих нарушений сна, таких как нарушения дыхания, связанные со сном, и синдром беспокойных ног. Положительные реакции на громкое или привычное храпение и наблюдаемые паузы в дыхании во время сна вызывают подозрения на обструктивное апноэ сна. Один вопрос: «Когда вы пытаетесь расслабиться вечером или спать ночью, бывает ли у вас неприятное, беспокойное чувство в ногах, которое можно облегчить ходьбой или движением?» имеет хорошую прогностическую силу для диагностики синдрома беспокойных ног. (См.  «Клинические признаки и диагностика синдрома беспокойных ног и периодического нарушения движения конечностей у взрослых» и  «Клиническая картина и диагностика обструктивного апноэ сна у взрослых».)

Список лекарств, включая время введения, должен быть пересмотрен на наличие сопутствующих агентов (таблица 14). Использование пищевых добавок и других безрецептурных препаратов следует пересмотреть. Пациентов следует спрашивать о привычках, включая употребление кофеина, табак перед сном, употребление наркотиков, марихуану и алкоголь.

Физический осмотр — Физический осмотр пациентов с бессонницей может выявить медицинские проблемы, такие как гипертония, связанные с бессонницей. Другие примеры включают чрезмерную рабочую ткань рохотки при обструктивном апноэ сна, отёк нижних конечностей при сердечной недостаточности и аномальный психический статус при деменции. Во многих случаях физический осмотр будет нормальным, даже если у пациента есть медицинское или психиатрическое состояние, связанное с бессонницей (например, астма, ишемическая болезнь сердца, гастроэзофагеальный рефлюкс и менопауза).

Лаборатории — Для оценки хронической бессонницы не требуется плановые лабораторные исследования. Выбранные тесты могут быть указаны на основе клинического подозрения на важную сопутствующую заболевание. Например, могут проводиться эхокардиография, анализы функции щитовидной железы, измерения уровня глюкозы и гемоглобина A1C, уровни азота и креатинина в крови при подозрении на сердечную недостаточность, гипертиреоз, сахарный диабет, заболевания почек или синдром беспокойных ног соответственно.

Диагностические критерии — Согласно третьему изданию Международной классификации нарушений сна (ICSD-3-TR), расстройство бессонницы подтверждается при выполнении всех четырёх следующих критериев (таблица 1) [1]:

●Пациент сообщает о трудностях с началом засыпания, трудностях с поддержанием сна или окончательным пробуждением раньше желаемого. У детей или людей с деменцией нарушение сна может проявляться как сопротивление ложиться спать в нужное время или затруднения со сном без помощи опекуна.

●Проблемы со сном возникают несмотря на достаточные возможности и условия для сна.

●Пациент описывает дневные нарушения, которые связаны с трудностями сна. Это может включать усталость или недомогание; ухудшение внимания, концентрации или памяти; социальные нарушения, семейные нарушения, профессиональные нарушения или плохие школьные успеваемости; нарушения настроения или раздражительность; дневная сонливость; снижение мотивации, энергии или инициативы; ошибки или несчастные происшествия на работе или за рулём; а также беспокойства или беспокойства по поводу сна.

●Трудности между сном и бодрствованием объясняются не только текущим расстройством сна, медицинским расстройством, психическим расстройством или употреблением медикаментов/веществ.

Хроническая бессонница (расстройство бессонницы) отличается от краткосрочной бессонницы, если нарушение сна и сопутствующая дневная дисфункция существуют три месяца или более и проявляются не менее трёх ночей в неделю. Хроническая бессонница также может быть диагностирована у людей, которые сообщают:

●Это повторяющаяся ситуация неделями в течение нескольких лет, даже если отдельный эпизод может не длиться полных трёх месяцев

●Хороший сон при регулярном приёме гипнотических препаратов, особенно если возникает беспокойство о невозможности спать без этого препарата

Диагноз «Другие бессонницы» применяется для пациентов, которые жалуются на трудности с началом или поддержанием сна, но не соответствуют всем критериям краткосрочной или хронической бессонницы. (См. выше раздел «Виды бессонницы ».)

Степень нарушения сна, необходимая для постановки диагноза расстройства бессонницы, несколько произвольна, поскольку она в основном опирается на субъективные жалобы на сон у каждого человека [1]. Кроме того, степень нарушения сна, необходимого для вызвания дневных нарушений, различается у разных людей и возрастных групп. В целом, среди взрослых степень нарушения сна часто включает либо задержку сна >30 минут, либо периоды бодрствования ночью >30 минут. Жалобы на раннее пробуждение подкрепляются прекращением сна как минимум за 30 минут до желаемого времени пробуждения и сопутствующим сокращением общего времени сна по сравнению с преморбидным режимом сна.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИСПЫТАНИЯ —

Дополнительные диагностические тесты не требуются у большинства пациентов. У некоторых пациентов могут проводиться полисомнография, домашнее тестирование на апноэ сна или актиграфия на основе анамнеза и физического обследования. В частности, пациенты, сообщающие о чрезмерной дневной сонливости в сочетании с нарушениями сна, следует дополнительно обследовать на наличие альтернативного или сопутствующего расстройства сна.

Роль полисомнографии — Полисомнография может быть показана при жалобе на бессонницу, если подозревается другое нарушение сна, например обструктивное апноэ сна. Клиницисты должны иметь высокий уровень подозрения на сопутствующие нарушения дыхания, связанные со сном, у пациентов с хронической бессонницей, устойчивой к лечению и дневной сонливостью. У этих пациентов распространённость обструктивного апноэ сна может достигать 90 процентов, а скрининговые инструменты, такие как берлинский опросник, могут быть нечувствительны [15]. (См.  раздел «Клиническая картина и диагностика обструктивного апноэ сна у взрослых», раздел «Диагностическая оценка».)

Тест на латентность множественного сна (MSLT) обычно не предназначен для жалоб на бессонницу и используется только при подозрении на центральное расстройство гиперсонноленции (например, нарколепсия). (См.  раздел «Количественная оценка сонливости», раздел «Тест множественной латентности сна (MSLT)».)

Домашний тест на апноэ сна (HSAT) является альтернативой лабораторной полисомнографии, которая может использоваться для диагностики обструктивного апноэ сна у отдельных пациентов. Хотя большинство используемых HSAT фактически не измеряют сон, некоторые новые модели имеют алгоритмы для оценки объективного времени сна (включая производные показатели ЭЭГ в некоторых случаях), которые могут лучше коррелировать с риском медицинских сопутствующих заболеваний и неблагоприятных последствий при бессоннице. (См. «Факторы риска, сопутствующие заболевания и последствия бессонницы у взрослых».)

Роль актиграфии — Актиграфия не регулярно указывается при оценке хронической бессонницы, но является важным дополнением к дневникам сна при подозрении на нарушение циркадного ритма сна и бодрствования или когда требуется объективная оценка общего времени сна для поддержки клинических решений [16,17]. (См. выше раздел «Дифференциальная диагностика ».)

Актиграфия — это проверенный метод объективного измерения параметров сна и средней моторной активности в течение нескольких дней — недель с помощью неинвазивного акселерометра, который носится, как наручные часы. У пациентов с подозрением на нарушения циркадного ритма сна и бодрствования актиграфические данные дополняют самосообщаемые параметры сна, полученные из дневников сна, и служат заменой самосообщаемым параметрам сна у пациентов, которые не могут надёжно заполнить дневники сна. (См.  «Активиграфия при оценке нарушений сна».)

Причины направления — Рассмотрите возможность направления к врачу по сну, когда:

●Бессонница не реагирует на терапию.

●Пациенты с бессонницей сообщают о глубокой дневной сонливости или симптомах других нарушений сна, включая нарушения дыхания, связанные со сном, периодические движения конечностей, нарколепсию, парасомнии или нарушения циркадного ритма сна-бодрствования [18,19].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: бессонница у взрослых».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре Или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента по конкретному состоянию. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: бессонница (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: лечение бессонницы (за пределами основ)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Клинические признаки** — бессонница является одной из самых распространённых медицинских жалоб и часто сосуществует с медицинскими, психическими, сном или неврологическими расстройствами. Ключевые клинические особенности включают:

• **Трудности с началом или поддержанием сна **— пациенты с бессонницей испытывают неудовлетворенность качеством или продолжительностью сна из-за сочетания трудностей с началом сна, поддержания сна или слишком раннего пробуждения. Важно, что бессонница отличается от недосыпа тем, что возникает несмотря на достаточные возможности и условия для сна. (См. выше «Трудности с инициированием или поддержанием сна».)

• **Нарушенная дневная функция** — расстройство бессонницы связано с значительным стрессом или нарушением дневного функционирования из-за усталости или недомогания, плохой концентрацией или концентрацией, социальной или профессиональной/образовательной дисфункцией, нарушением настроения или раздражительностью, дневной сонливостью, снижением мотивации или энергии, повышенными ошибками или несчастными случаями, поведенческими проблемами, такими как гиперактивность, импульсивность или агрессия, а также постоянной тревогой по поводу сна. (См. выше «Скомпрометированная дневная функция».)

• **Персистентность и рецидив** — бессонница часто является устойчивым или повторяющимся состоянием с обострениями, связанными с медицинскими, психиатрическими и психосоциальными стрессорами. Устойчивый характер бессонницы подчёркивает важность вмешательств, которые обучают пациентов способам справляться с повторяющимися симптомами на протяжении всей жизни.

●**Дифференциальная диагностика** – Расстройство бессонницы следует клинически отличать от ряда других распространённых жалоб и состояний сна, включая короткую продолжительность сна, хроническую недостаточность сна (таблица 4), нарушения циркадного ритма сна и бодрствования, синдром беспокойных ног и нарушения дыхания, связанные со сном (таблица 3). (См. выше раздел «Дифференциальная диагностика ».)

●**Оценка** – расстройство бессонницы — это клинический диагноз, установленный анамнезом (таблица 1). Цели оценки — охарактеризовать характер и тяжесть проблемы со сном и выявить факторы и сопутствующие заболевания, важные для успешного лечения. Ключевые элементы включают:

•Получите историю сна, дополненную дневником сна  (таблица 7 и таблица 8) и анкетой по проблемам сна (таблица 9 и таблица 10) (калькулятор 1) (см. «История сна и дневник сна» выше и «Инструменты скрининга самоотчётов » выше)

•Исследование симптомов других нарушений сна, включая обструктивное апноэ сна, синдром беспокойных ног и нарушения циркадного ритма сна-бодрствования (см. выше «Содействующие факторы » и «Физический осмотр » выше)

•Скрининг депрессии (таблица 11) и тревожности (таблица 13)

•Пересмотрите лекарства и привычки, включая потребление кофеина, табак и алкоголь, а также употребление психоактивных веществ (таблица 14)

●**Диагноз** – Бессонное расстройство подтверждается при выполнении всех следующих критериев (таблица 1) (см. «Диагностические критерии » выше):

•Трудности с началом сна, затруднения с поддержанием сна или окончательным пробуждением раньше желаемого

•Проблемы со сном возникают несмотря на достаточные возможности и условия для сна

•Дневные нарушения сна из-за проблем со сном

•Трудности при сне и бодрствовании объясняются не только текущим расстройством сна, медицинским расстройством, психическим расстройством или употреблением медикаментов/веществ

Кратковременная бессонница длится <3 месяца (обычно несколько дней или недель) и часто является реакцией на заметный стрессор. Хроническая бессонница (расстройство бессонницы) определяется как симптомы, продолжающиеся ≥3 месяца и возникающие ≥3 ночи в неделю, либо как повторяющиеся проблемы со сном в течение нескольких недель подряд. (См. выше «Диагностические критерии » и «Виды бессонницы ».)

●**Ограниченная роль в дополнительном** **тестировании** – Диагностическое тестирование не требуется большинству пациентов с бессонницей. Домашние или лабораторные исследования сна, актиграфия или исследования железа могут быть показаны при подозрении на другое нарушение сна (например, обструктивное апноэ, нарушения циркадного ритма сна и бодрствования или синдром беспокойных ног). (См. раздел «Дополнительные испытания» выше.)

ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ —

Редакционная команда UpToDate отмечает Майкла Х. Боннета, PhD, и Донну Л. Аранд, PhD, которые внесли вклад в предыдущие версии обзора этой темы.

# ССЫЛКИ

* Американская академия медицины сна. Международная классификация нарушений сна, 3-е изд., редакция текста, Американская академия медицины сна, 2023.
* Международная классификация нарушений сна, 2-е издание, Руководство по диагностике и кодированию, 2-е издание, Хаури П.Дж. (ред.), Американская академия медицины сна, Вестчестер, 2005.
* Фернандес-Мендоза Дж., Бурштейн Э., Кэлхун С., и др. Естественный анамнез симптомов бессонницы в переходе от детства к подростковому возрасту: показатели населения, различия в здоровье и факторы риска. Сон 2021; 44.
* Морин CM, Jarrin DC, Ivers H и др. Частота, устойчивость и ремиссия бессонницы в течение 5 лет. JAMA Netw Open 2020; 3:e2018782.
* Перлис М.Л., Варгас И., Эллис Дж.Г. и др. Естественная история бессонницы: заболеваемость острой бессонницей и последующее прогрессирование до хронической бессонницы или восстановления у хорошо спящих пациентов. Сон 2020; 43.
* Морин С.М., Беланже Л., Леблан М., и др. Естественная история бессонницы: популяционное трёхлетнее лонгитюдное исследование. Arch Intern Med 2009; 169:447.
* Ji X, Ivers H, Savard J и др. Остаточные симптомы после естественной ремиссии бессонницы: связи с рецидивом в течение 4 лет. Сон 2019; 42.
* Ellis JG, Perlis ML, Espie CA и др. Естественная история бессонницы: предрасположенные, вызывающие осадки, преодоление и поддерживающие факторы на раннем этапе развития бессонницы. Сон 2021; 44.
* Barclay NL, Kocevska D, Bramer WM и др. Наследуемость бессонницы: мета-анализ исследований близнецов. «Гены мозга ведут себя в 2021 году»; 20:e12717.
* Свитман А, Лак Л, МакЭвой РД и др. Двусторонние связи между сопутствующей бессонницей и апноэ сна (COMISA). Sleep Med Rev 2021; 60:101519.
* Чессон А-младший, Хартсе К, Андерсон В.М. и др. Параметры практики для оценки хронической бессонницы. Отчёт Американской академии медицины сна. Комитет по стандартам практики Американской академии медицины сна. Сон 2000; 23:237.
* Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D. и др. Клинические рекомендации по оценке и лечению хронической бессонницы у взрослых. J Clin Sleep Med 2008; 4:487.
* Бюйссе DJ, Рейнольдс CF 3-й, Monk TH и др. Индекс качества сна Питтсбурга: новый инструмент для психиатрической практики и исследований. Психиатрия 1989; 28:193.
* Дженкинс CD, Стэнтон BA, Niemcryk SJ, Rose RM. Шкала оценки проблем со сном в клинических исследованиях. J Clin Epidemiol 1988; 41:313.
* Краков B, Улибарри VA, МакАйвер ND. Фармакотерапевтическая неспособность у большой группы пациентов с бессонницей, обращающихся в центр и лабораторию медицины сна: субъективные предтестовые прогнозы и объективные диагнозы. Mayo Clin Proc 2014; 89:1608.
* Смит М.Т., МакКрэй К.С., Чеунг Дж. и др. Использование актиграфии для оценки нарушений сна и циркадного ритма сна и бодрствования: клиническое руководство Американской академии медицины сна. J Clin Sleep Med 2018; 14:1231.
* Смит М.Т., МакКрэй К.С., Чеунг Дж. и др. Использование актиграфии для оценки нарушений сна и циркадных ритмов сна и бодрствования: систематический обзор, мета-анализ и оценка GRADE Американской академии медицины сна. J Clin Sleep Med 2018; 14:1209.
* Аранд DL, Бёртон G, Боннет MH. Когда заказывать исследование сна и как читать отчёт — Часть I. Отчёты первичной медицинской помощи 2002; 8:192.
* Аранд DL, Бёртон G, Боннет MH. Когда заказывать исследование сна и как читать отчёт — Часть II. Отчёты первичной медицинской помощи 2002; 8:200.Тема 7676 Версия 53.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Evaluation and diagnosis of insomnia in adults
Author:David N Neubauer, MD Section Editor:Ruth Benca, MD, PhD Deputy Editor:April F Eichler, MD, MPH
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Insomnia is one of the most common medical complaints. It frequently coexists with medical, psychiatric, sleep, or neurologic disorders. It may also be associated with acute stress, medication or substances, poor sleep habits, or changes in the sleep environment. The diagnosis of insomnia disorder requires three main components: persistent sleep difficulty, adequate sleep opportunity, and associated daytime dysfunction.

The clinical features, diagnosis, and differential diagnosis of insomnia are reviewed here. The epidemiology, consequences, and treatment of insomnia are discussed separately. (See  "Risk factors, comorbidities, and consequences of insomnia in adults" and  "Overview of the treatment of insomnia in adults" and  "Cognitive behavioral therapy for insomnia in adults" and  "Pharmacotherapy for insomnia in adults".)

TYPES OF INSOMNIA —

Insomnia is described as short-term or chronic, depending on its duration [1].

Short-term insomnia — Short-term insomnia, also referred to as adjustment insomnia or acute insomnia, usually lasts a few days or weeks and occurs in response to an identifiable stressor. By definition, symptoms are present for less than three months [1].

Stressors can be physical, psychological, psychosocial, or interpersonal (eg, job loss, death of a loved one, divorce, argument). Symptoms usually resolve when the stressor is eliminated or resolved or when the individual adapts to the stressor. Occasionally, sleep problems persist and lead to chronic insomnia. This may occur due to the development of poor sleep habits during the acute insomnia period.

Chronic insomnia (insomnia disorder) — Insomnia symptoms that occur at least three times per week and persist for at least three months are considered chronic insomnia  (table 1) [1]. In practice, however, most individuals with chronic insomnia report symptoms for many years. Some individuals recall an initial stressful event that triggered insomnia, but others report nearly lifelong symptoms without an identifiable trigger. Night-to-night variability and a waxing and waning course related to psychosocial stressors and psychiatric or medical comorbidities are common.

Chronic insomnia subsumes alternate or historical terms including primary insomnia, secondary insomnia, idiopathic, and comorbid insomnia [1].

CLINICAL FEATURES —

Patients with insomnia typically complain about difficulty falling asleep and/or staying asleep. Impaired daytime function must also be reported for a diagnosis of an insomnia disorder. In many cases, comorbid psychiatric or medical disorders, medications or substances, or other sleep disorders are also present. However, the presence of comorbid disorders does not preclude the diagnosis and treatment of insomnia.

Difficulty initiating or maintaining sleep — Patients with insomnia experience dissatisfaction with their sleep quality or duration due to difficulty initiating sleep, difficulty maintaining sleep, or waking up too early. Importantly, insomnia differs from sleep deprivation in that it occurs despite adequate opportunity and circumstances for sleep.

Patients may describe variable sleep, with one or several nights of poor sleep followed by a night of better sleep. Occasionally, patients may report having minimal sleep for several consecutive nights.

Most well-rested adults fall asleep within about 10 to 20 minutes of attempting to sleep and spend less than 30 minutes awake during the night. By contrast, adult patients with insomnia usually report taking 30 minutes or more to fall asleep (for those with sleep initiation difficulties) or spending 30 minutes or more awake during the night (for those with sleep maintenance difficulties). Early morning awakening is defined as termination of sleep at least 30 minutes prior to the desired wake-up time.

Patients with insomnia tend to overestimate the amount of time it takes them to fall asleep and underestimate their total sleep time when compared with objective data from polysomnography (PSG) or actigraphy. Although objective measures are typically used in clinical trials of insomnia therapies, they are not used routinely in patient care, and ultimately the patient's perception of their sleep problem is the major factor in guiding the evaluation, diagnosis and treatment of insomnia. (See 'Additional testing' below.)

Compromised daytime function — The diagnosis of insomnia disorder requires that sleep difficulties be accompanied by compromised daytime function related to one or more of the following [1]:

●Fatigue or malaise

●Poor attention or concentration

●Social or vocational/educational dysfunction

●Mood disturbance or irritability

●Daytime sleepiness

●Reduced motivation or energy

●Increased errors or accidents

●Behavioral problems such as hyperactivity, impulsivity or aggression

●Ongoing worry about sleep

Patients with chronic insomnia have often developed behavioral or adjustment issues associated with chronic poor sleep. They are often worried that their lack of adequate sleep will result in significant compromise of their ability to function during the day in both social and professional settings. This concern can create a cycle that worsens the insomnia. Specifically, when patients are unable to fall asleep rapidly, they worry about loss of sleep affecting their performance, and this concern increases with time awake and simultaneously decreases the likelihood of falling asleep, while further increasing stress.

Although severe fatigue is commonly reported by patients with chronic insomnia, actually falling asleep at unwanted or unintended times during the day (ie, excessive daytime sleepiness) is uncommon and may be a sign of an alternative or comorbid sleep disorder. (See  "Approach to the patient with excessive daytime sleepiness".)

Common comorbidities — Insomnia commonly coexists with psychiatric or medical disorders, other sleep disorders, or use of certain medications or substances. At times, there is a clear temporal relationship between the insomnia and the condition that is known to disrupt sleep, whereas in many cases it is difficult to discern which condition came first  (table 2).

Historically, a distinction was made between primary insomnia (ie, insomnia without comorbidities or existing independently from other disorders) and secondary insomnia (ie, associated with a comorbid condition such as depression) [2]. However, as it is often not possible to draw firm conclusions about the association or direction of causality between insomnia and co-occurring conditions, insomnia is no longer considered a secondary condition, and successful treatment requires attention to both insomnia and comorbidities.

Risk factors and common comorbidities of chronic insomnia are reviewed in detail separately. (See  "Risk factors, comorbidities, and consequences of insomnia in adults".)

Natural history — Insomnia is often a persistent or recurrent condition, with exacerbations connected to medical, psychiatric, and psychosocial stressors [3-7]. The persistent nature of insomnia underscores the importance of interventions that teach patients ways to manage recurrent symptoms over the lifespan.

Insomnia exists throughout the lifespan. Incidence increases from childhood to adulthood and approaches adult prevalence levels in adolescence [3]. Risk factors for persistence include older age, female sex, low socioeconomic status, mood disorders (depression or anxiety), and increased severity of symptoms [3,6]. In a study of persistence of insomnia symptoms in over 3000 adults, 59 percent of patients with insomnia disorder consistently maintained that diagnosis for five years, while 26 percent of symptomatic patients consistently maintained that criterion for five years, and rates were higher in females [4]. In another cohort, among self-identified good sleepers aged 35 years and older, more than 25 percent reported at least one episode of acute insomnia per year, and 6 percent developed chronic insomnia during the following year [5,8]. Insomnia remitters had less severe symptoms initially, less depression, and less sleep preoccupation [8].

Insomnia has a strong genetic component with heritability of 40 percent, a range similar to major depression and other psychiatric disorders [9]. (See  "Risk factors, comorbidities, and consequences of insomnia in adults", section on 'Intrinsic factors and genetics'.)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS —

Insomnia disorder should be distinguished clinically from several other common sleep complaints and conditions  (table 3).

Short sleep duration — The amount of sleep required to support adequate alertness, performance, and health varies by age and among individuals  (figure 1). While most adults require approximately seven to nine hours of sleep per night, some otherwise healthy people regularly sleep less than seven hours per night without the need for catch-up sleep to feel refreshed. Such individuals often report a nearly lifelong and/or familial tendency for short sleep duration. Short sleep duration is distinguished from insomnia by the absence of daytime impairment. (See  "Insufficient sleep: Definition, epidemiology, and adverse outcomes", section on 'How much sleep do we need?'.)

Chronic sleep insufficiency — Chronic sleep insufficiency or sleep restriction is due to volitional sleep restriction or insufficient opportunity to sleep, whereas insomnia exists despite adequate opportunity and conditions for sleep  (table 4). People with sleep restriction accumulate sleep debt over time and will rapidly fall asleep if given the opportunity. This distinguishes them from most patients with insomnia, who may feel fatigued during the day, but are typically unable to fall asleep if given a chance to take a nap. (See  "Insufficient sleep: Definition, epidemiology, and adverse outcomes" and  "Insufficient sleep: Evaluation and management".)

Circadian rhythm sleep-wake disorders

●**Delayed sleep-wake phase disorder** – Delayed sleep-wake phase disorder (DSWPD) is one of the most common revised diagnoses given to patients referred to sleep specialists for chronic insomnia, especially those with difficulties falling asleep. DSWPD is a circadian rhythm sleep-wake disorder that can be thought of as a pronounced "night owl" circadian preference. The peak prevalence is in adolescence.

Patients with DSWPD have difficulty initiating sleep at conventional or desired times necessary to obtain sufficient nighttime sleep because their circadian phase is delayed, often by several hours, in relation to the environmental light-dark cycle. In addition to difficulty falling asleep at night, they experience difficulty awakening in the morning at conventional times.

Patients with prominent sleep initiation complaints should be asked to describe what happens when they are allowed to sleep according to their desired sleep-wake schedule (eg, on weekends or vacations). Individuals with DSWPD will fall asleep and sleep normally if they wait to go to bed until the correct point in their circadian rhythm (often midnight or later). By contrast, patients with sleep onset insomnia typically describe difficulty falling asleep at any time of night.

DSWPD can be confirmed by sleep logs or actigraphy showing a persistently delayed sleep-wake schedule on weekdays and weekends, with curtailment of total sleep time during periods of enforced morning awakenings. (See  "Delayed sleep-wake phase disorder".)

●**Advanced sleep-wake phase disorder** – Patients with difficulty maintaining sleep or early morning awakening associated with insomnia should be differentiated from patients with advanced sleep-wake phase disorder (ASWPD). Patients with ASWPD have a circadian phase that is advanced or shifted earlier relative to the environmental light-dark cycle so that they tend to fall asleep in the early evening (eg, by 7:00 PM) and wake up in the early morning hours (eg, 3:00 to 4:00 AM), even if they have forced themselves to stay awake until the late evening. ASWPD primarily affects older adults.

ASWPD can usually be distinguished from chronic insomnia by asking patients what happens if they allow themselves to go to bed early. While patients with ASWPD fall asleep easily at this time, those with chronic insomnia typically have difficulty sleeping regardless of the time. Patients with insomnia are also more likely than those with ASWPD to report multiple night awakenings, rather than a specific early morning awakening. (See  "Advanced sleep-wake phase disorder".)

Restless legs syndrome — Restless legs syndrome (RLS) can make it difficult to fall asleep. Patients with sleep-onset complaints should be asked whether they have unpleasant, restless feelings in their legs when they try to relax or sleep at night  (table 5). RLS is a clinical diagnosis made by history and does not require additional testing, except for an assessment of iron stores. (See  "Clinical features and diagnosis of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults", section on 'Clinical features'.)

Sleep-related breathing disorders — Some patients with sleep-related breathing disorders (eg, obstructive or central sleep apnea) may complain that they wake up frequently during the night, unaware that the awakening was preceded by a pause in breathing. Sleep disruption due to obstructive apneas throughout the night often results in significant daytime sleepiness, which is uncommon in patients with insomnia alone. By contrast, central apneas often occur at sleep onset, resulting in reports of difficulty falling asleep or returning to sleep. Central apneas occurring at the transition to sleep may not continue throughout the night and therefore may produce less daytime sleepiness than obstructive apneas. Insomnia and sleep apnea can coexist, with 30 to 40 percent of chronic insomnia patients having comorbid obstructive sleep apnea [10].

Diagnostic sleep testing should be pursued in patients with suspected obstructive sleep apnea  (table 6), as insomnia may resolve with successful treatment of the sleep apnea. (See  "Clinical presentation and diagnosis of obstructive sleep apnea in adults", section on 'Diagnostic evaluation'.)

EVALUATION —

Insomnia disorder is a clinical diagnosis established by history and patient report [11,12]. The goals of the evaluation are to characterize the nature and severity of the sleep problem and identify contributing factors and comorbidities that may be relevant to successful treatment  (table 3).

Sleep history and sleep diary — The sleep history should elicit a detailed description of the sleep problem (ie, number of awakenings, duration of awakenings, duration of the problem) and sleep times (ie, bedtime, duration until sleep onset, final awakening time, nap times, and nap lengths) over both a 24-hour period and week. It also includes an assessment of any symptoms of disturbed sleep (eg, daytime sleepiness, fatigue), the duration of the symptoms (ie, acute or chronic), and the sleep environment.

Patients who cannot provide an adequate sleep history or who report considerable day-to-day or night-to-night variability should be asked to complete a daily sleep diary ideally for two weeks  (table 7 and table 8). Sleep diaries record sleep times, sleep problems, and subjective sleep quality, so that the clinician may review the information for diagnosis and to evaluate treatment efficacy without being misled by recall errors.

The sleep history may provide clues about the cause of the insomnia or factors contributing to the insomnia. It can be helpful to ask patients why they feel it is hard to fall asleep or why they wake up, as these questions often elicit important factors such as "not sleepy," pain, or anxiety. Patients with poor sleep hygiene may describe irregular bedtimes and waking times, while patients whose lifestyle is contributing to their insomnia may report exercising, smoking, or drinking alcohol or caffeine within a few hours before bedtime. When the bedroom environment is responsible for the insomnia, patients may describe recent changes in light, noise, or other distractions in the bedroom. Patients whose sleep difficulties result from another sleep disorder may report symptoms or signs of the sleep disorder (eg, loud resuscitative snoring in obstructive sleep apnea or difficulty falling asleep with delayed sleep-wake phase disorder).

Self-report screening tools — Tracking changes in the chronic insomnia diagnostic items  (table 1) or with the sleep diary  (table 7 and table 8) can be used to characterize insomnia symptom severity and follow symptoms over time.

Alternatively, validated questionnaires can be completed by patients, acknowledging the limitation that these scales and their resulting cut-off values may not always agree with formal diagnostic criteria.

●Pittsburgh Sleep Quality Index  (table 9 and table 10) [13]. A global score of more than 5 out of 21 points indicates significant sleep disturbance.

●Sleep problems questionnaire (calculator 1) [14]. Total scores range from 0 to 20, with higher scores indicating more severe sleep disturbances, and scores of 4 or 5 on any single item indicative of clinically significant sleep disturbance.

Contributing factors — Although not required to confirm or exclude a diagnosis of insomnia, all patients should undergo additional evaluation to determine whether the insomnia is associated with another condition, medication, or substance, since these may also need to be a focus of treatment for the sleep complaint  (table 2).

Because depression and anxiety in particular are highly comorbid with insomnia, patients should be screened as part of the routine evaluation. The self-report, two-item Patient Health Questionnaire (PHQ-2)  (table 11) can be used as a depression screen, and those who screen positive should be interviewed for depression. The interview can be facilitated with the self-administered PHQ-9  (table 12). (See  "Approach to the adult patient with suspected depression" and  "Screening for depression in adults", section on 'Two-step approach to screening'.)

The generalized anxiety disorder seven-item (GAD-7) scale  (table 13) or the State-Trait Anxiety Inventory can be used to screen for anxiety in primary care. (See  "Generalized anxiety disorder in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis", section on 'Screening, assessment, and diagnosis'.)

The history should also probe for symptoms of comorbid sleep disorders, such as sleep-related breathing disorders and restless legs syndrome. Positive responses about loud or habitual snoring and witnessed pauses in breathing during sleep raise suspicion for obstructive sleep apnea. A single question, "When you try to relax in the evening or sleep at night, do you ever have unpleasant, restless feelings in your legs that can be relieved by walking or movement?" has good predictive power for the diagnosis of restless legs syndrome. (See  "Clinical features and diagnosis of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in adults" and  "Clinical presentation and diagnosis of obstructive sleep apnea in adults".)

The medication list, including timing of administration, should be reviewed for contributory agents  (table 14). The use of dietary supplements and other over-the-counter medications should be reviewed. Patients should be asked about habits including caffeine intake, tobacco before bed, drug use, marijuana, and alcohol.

Physical examination — Physical examination of patients with insomnia may reveal medical problems such as hypertension that are associated with insomnia. Other examples include excessive oropharyngeal tissue in obstructive sleep apnea, lower extremity swelling in heart failure, and an abnormal mental status in dementia. In many cases, the physical examination will be normal even if the patient has a medical or psychiatric condition that is associated with insomnia (eg, asthma, ischemic heart disease, gastroesophageal reflux, and menopause).

Laboratories — No routine laboratory studies are necessary in the evaluation of chronic insomnia. Selected tests may be indicated based on clinical suspicion of an important comorbidity. As examples, echocardiography, thyroid function tests, blood glucose and hemoglobin A1C measurements, blood urea nitrogen and creatinine levels, or iron studies may be performed if heart failure, hyperthyroidism, diabetes mellitus, kidney disease, or restless legs syndrome is suspected, respectively.

Diagnostic criteria — According to the third edition of the International Classification of Sleep Disorders Text Revision (ICSD-3-TR), insomnia disorder is confirmed when all four of the following criteria are met  (table 1) [1]:

●The patient reports difficulty initiating asleep, difficulty maintaining asleep, or final waking earlier than desired. In children or individuals with dementia, the sleep disturbance may manifest as resistance to going to bed at the appropriate time or difficulty in sleeping without caregiver assistance.

●Sleep difficulties occur despite adequate opportunity and circumstances for sleep.

●The patient describes daytime impairment that is attributable to the sleep difficulties. This may include fatigue or malaise; attention, concentration, or memory impairment; social dysfunction, family dysfunction, vocational dysfunction, or poor school performance; mood disturbance or irritability; daytime sleepiness; motivation, energy, or initiative reduction; errors or accidents at work or while driving; and concerns or worries about sleep.

●The sleep-wake difficulty is not solely explained by a current sleep disorder, medical disorder, mental disorder, or medication/substance use.

Chronic insomnia (insomnia disorder) is differentiated from short-term insomnia if the sleep disturbance and the associated daytime dysfunction has existed for three months or longer and occurs at least three nights per week. Chronic insomnia may also be diagnosed in individuals who report:

●A pattern of repeated occurrence for weeks at a time over several years, even though an individual episode may not last a full three months

●Sleeping well with the regular use of a hypnotic medication, particularly when there is a concern about an inability to sleep without the medication

A diagnosis of "Other Insomnia" is used for patients who complain of difficulty initiating or maintaining sleep but do not meet all of the criteria for either short-term or chronic insomnia. (See 'Types of insomnia' above.)

The degree of sleep disturbance required to assign an insomnia disorder diagnosis is somewhat arbitrary, in that it relies primarily on individuals' subjective sleep complaints [1]. In addition, the degree of sleep disturbance required to cause daytime impairment varies among individuals and across age groups. In general, among adults, the degree of sleep disturbance often includes either a sleep latency of >30 minutes or wake periods during the night of >30 minutes. Complaints of early morning awakening are substantiated by termination of sleep at least 30 minutes prior to the desired wake-up time and a concomitant reduction in total sleep time compared with the premorbid sleep pattern.

ADDITIONAL TESTING —

Additional diagnostic testing is not required in most patients. Polysomnography, home sleep apnea testing, or actigraphy may be performed in selected patients based upon the history and physical. In particular, patients who report excessive daytime sleepiness in association with sleep difficulties should be further evaluated for an alternative or comorbid sleep disorder.

Role of polysomnography — Polysomnography may be indicated for an insomnia complaint if another sleep disorder, such as obstructive sleep apnea, is suspected. Clinicians should have a high index of suspicion for comorbid sleep-disordered breathing disorders in patients with chronic, treatment-refractory insomnia and daytime sleepiness. In these patients, the prevalence of obstructive sleep apnea may be as high as 90 percent, and screening instruments such as the Berlin questionnaire may lack sensitivity [15]. (See  "Clinical presentation and diagnosis of obstructive sleep apnea in adults", section on 'Diagnostic evaluation'.)

The multiple sleep latency test (MSLT) is not typically indicated for an insomnia complaint and is only used if a central disorder of hypersomnolence (eg, narcolepsy) is suspected. (See  "Quantifying sleepiness", section on 'Multiple sleep latency test (MSLT)'.)

The home sleep apnea test (HSAT) is an alternative to in-laboratory polysomnography that can be used to diagnose obstructive sleep apnea in selected patients. Although most HSATs in use do not actually measure sleep, some newer models have algorithms for estimating objective sleep time (including derived EEG measures in some cases), which may correlate better with risk for medical comorbidities and adverse outcomes in insomnia. (See  "Risk factors, comorbidities, and consequences of insomnia in adults".)

Role of actigraphy — Actigraphy is not routinely indicated in the evaluation of chronic insomnia but is an important adjunct to sleep diaries when a circadian rhythm sleep-wake disorder is suspected or when an objective estimate of total sleep time is needed to support clinical decision making [16,17]. (See 'Differential diagnosis' above.)

Actigraphy is a validated method of objectively measuring sleep parameters and average motor activity over a period of days to weeks using a noninvasive accelerometer, worn like a wristwatch. In patients with suspected circadian rhythm sleep-wake disorders, actigraphy data complements self-reported sleep parameters obtained from sleep diaries and provides a substitute for self-reported sleep parameters in patients who cannot reliably complete sleep diaries. (See  "Actigraphy in the evaluation of sleep disorders".)

Reasons for referral — Consider referral to a sleep medicine physician when:

●Insomnia does not respond to therapy.

●Patients with insomnia report profound daytime sleepiness or symptoms of other sleep disorders, including sleep-related breathing disorders, periodic limb movements, narcolepsy, parasomnias, or circadian rhythm sleep-wake disorders [18,19].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Insomnia in adults".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Beyond the Basics topics (see  "Patient education: Insomnia (Beyond the Basics)" and  "Patient education: Insomnia treatments (Beyond the Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Clinical features** – Insomnia is one of the most common medical complaints and frequently coexists with medical, psychiatric, sleep, or neurologic disorders. Key clinical features include:

•**Difficulty initiating or maintaining sleep **– Patients with insomnia experience dissatisfaction with their sleep quality or duration due to any combination of difficulty initiating sleep, difficulty maintaining sleep, or waking up too early. Importantly, insomnia differs from sleep deprivation in that it occurs despite adequate opportunity and circumstances for sleep. (See 'Difficulty initiating or maintaining sleep' above.)

•**Compromised daytime function** – Insomnia disorder is associated with significant distress or impairment of daytime function due to fatigue or malaise, poor attention or concentration, social or vocational/educational dysfunction, mood disturbance or irritability, daytime sleepiness, reduced motivation or energy, increased errors or accidents, behavioral problems such as hyperactivity, impulsivity, or aggression, and ongoing worry about sleep. (See 'Compromised daytime function' above.)

•**Persistence and recurrence** – Insomnia is often a persistent or recurrent condition, with exacerbations connected to medical, psychiatric, and psychosocial stressors. The persistent nature of insomnia underscores the importance of interventions that teach patients ways to manage recurrent symptoms over the lifespan.

●**Differential diagnosis** – Insomnia disorder should be distinguished clinically from several other common sleep complaints and conditions, including short sleep duration, chronic sleep insufficiency  (table 4), circadian rhythm sleep-wake disorders, restless legs syndrome, and sleep-related breathing disorders  (table 3). (See 'Differential diagnosis' above.)

●**Evaluation** – Insomnia disorder is a clinical diagnosis established by history  (table 1). The goals of the evaluation are to characterize the nature and severity of the sleep problem and identify contributing factors and comorbidities relevant to successful treatment. Key elements include:

•Obtain a sleep history, supplemented by a sleep diary  (table 7 and table 8) and a sleep problems questionnaire  (table 9 and table 10) (calculator 1) (see 'Sleep history and sleep diary' above and 'Self-report screening tools' above)

•Probe for symptoms of other sleep disorders, including obstructive sleep apnea, restless legs syndrome, and circadian rhythm sleep-wake disorders (see 'Contributing factors' above and 'Physical examination' above)

•Screen for depression  (table 11) and anxiety  (table 13)

•Review medications and habits, including caffeine intake, tobacco and alcohol, and substance use  (table 14)

●**Diagnosis** – Insomnia disorder is confirmed when all of the following criteria are met  (table 1) (see 'Diagnostic criteria' above):

•Difficulty initiating sleep, difficulty maintaining sleep, or final waking earlier than desired

•Sleep difficulties occur despite adequate opportunity and circumstances for sleep

•Daytime impairment attributable to the sleep difficulties

•Sleep-wake difficulty is not solely explained by a current sleep disorder, medical disorder, mental disorder, or medication/substance use

Short-term insomnia lasts for <3 months (usually a few days or weeks) and is often in response to an identifiable stressor. Chronic insomnia (insomnia disorder) is defined as symptoms lasting for ≥3 months and occurring ≥3 nights per week, or a pattern of repeated sleep difficulties for weeks at a time over several years. (See 'Diagnostic criteria' above and 'Types of insomnia' above.)

●**Limited role for additional** **testing** – Diagnostic testing is not required in most patients with insomnia. Home or in-laboratory sleep studies, actigraphy, or iron studies may be indicated when another sleep disorder (eg, obstructive sleep apnea, circadian rhythm sleep-wake disorders, or restless legs syndrome) is suspected. (See 'Additional testing' above.)

ACKNOWLEDGMENT —

The UpToDate editorial staff acknowledges Michael H Bonnet, PhD, and Donna L Arand, PhD, who contributed to earlier versions of this topic review.

# REFERENCES

* American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, text revision, American Academy of Sleep Medicine, 2023.
* The International Classification of Sleep Disorders, 2nd edition, Diagnostic and Coding Manual, 2nd ed, Hauri PJ (Ed), American Academy of Sleep Medicine, Westchester 2005.
* Fernandez-Mendoza J, Bourchtein E, Calhoun S, et al. Natural history of insomnia symptoms in the transition from childhood to adolescence: population rates, health disparities, and risk factors. Sleep 2021; 44.
* Morin CM, Jarrin DC, Ivers H, et al. Incidence, Persistence, and Remission Rates of Insomnia Over 5 Years. JAMA Netw Open 2020; 3:e2018782.
* Perlis ML, Vargas I, Ellis JG, et al. The Natural History of Insomnia: the incidence of acute insomnia and subsequent progression to chronic insomnia or recovery in good sleeper subjects. Sleep 2020; 43.
* Morin CM, Bélanger L, LeBlanc M, et al. The natural history of insomnia: a population-based 3-year longitudinal study. Arch Intern Med 2009; 169:447.
* Ji X, Ivers H, Savard J, et al. Residual symptoms after natural remission of insomnia: associations with relapse over 4 years. Sleep 2019; 42.
* Ellis JG, Perlis ML, Espie CA, et al. The natural history of insomnia: predisposing, precipitating, coping, and perpetuating factors over the early developmental course of insomnia. Sleep 2021; 44.
* Barclay NL, Kocevska D, Bramer WM, et al. The heritability of insomnia: A meta-analysis of twin studies. Genes Brain Behav 2021; 20:e12717.
* Sweetman A, Lack L, McEvoy RD, et al. Bi-directional relationships between co-morbid insomnia and sleep apnea (COMISA). Sleep Med Rev 2021; 60:101519.
* Chesson A Jr, Hartse K, Anderson WM, et al. Practice parameters for the evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 2000; 23:237.
* Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med 2008; 4:487.
* Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989; 28:193.
* Jenkins CD, Stanton BA, Niemcryk SJ, Rose RM. A scale for the estimation of sleep problems in clinical research. J Clin Epidemiol 1988; 41:313.
* Krakow B, Ulibarri VA, McIver ND. Pharmacotherapeutic failure in a large cohort of patients with insomnia presenting to a sleep medicine center and laboratory: subjective pretest predictions and objective diagnoses. Mayo Clin Proc 2014; 89:1608.
* Smith MT, McCrae CS, Cheung J, et al. Use of Actigraphy for the Evaluation of Sleep Disorders and Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J Clin Sleep Med 2018; 14:1231.
* Smith MT, McCrae CS, Cheung J, et al. Use of Actigraphy for the Evaluation of Sleep Disorders and Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders: An American Academy of Sleep Medicine Systematic Review, Meta-Analysis, and GRADE Assessment. J Clin Sleep Med 2018; 14:1209.
* Arand DL, Burton G, Bonnet MH. When to order a sleep study and how to read the report - Part I. Primary Care Reports 2002; 8:192.
* Arand DL, Burton G, Bonnet MH. When to order a sleep study and how to read the report - Part II. Primary Care Reports 2002; 8:200.Topic 7676 Version 53.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[👶 Нейроразвитие, детская психиатрия и СДВГ]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Синдром Туретта (Памятка)]]

  - [[Расстройство аутистического спектра у детей и подростков — оценка и диагностика]]